Komentārs
17.07.2018

Daži principi veselības aprūpē

Komentē
1

80. gadu sākumā Pols Fārmers kā medicīnas un antropoloģijas students nonāca Haiti – vietā, kur AIDS un tuberkuloze bija cilvēku ikdiena. Drīz vien Fārmers kļuva par kaut ko vairāk nekā tikai pētnieku, ārstu vai "ievainojamu novērotāju" [1]. Viņš, iepazinies ar toreiz astoņpadsmit gadus veco brīvprātīgo Ofēliju Dālu, kļūst par balsi un galveno dzinējspēku tik ļoti nepieciešamajām pārmaiņām, kas palīdzētu šīs valsts iedzīvotājiem sasniegt kaut jelkādus vienlīdzības standartus un pieeju medicīniskajai aprūpei AIDS, tuberkulozes un citu slimību ārstēšanā. 1987. gadā Fārmers, Dāla, Fārmera kursabiedrs, ārsts un antropologs un pašreizējais Pasaules Bankas prezidents Džims Jongs-Kims ar vēl pāris kolēģiem nodibināja organizāciju "Partners in Health". Viņu mērķis nodrošināt līdztiesīgas un līdzvērtīgas veselības aprūpes iespējas nabadzīgajiem iedzīvotājiem vispirms Haiti, tad Peru, Krievijā, Ruandā un daudzās citās valstīs bija tik pašsaprotams un it kā vienkāršs, bet ceļš uz to izrādījās neticami sarežģīts un grūts [2]. Tā ir nemitīga cīņa ar farmācijas kompānijām, pa reizei ar vietējām valdībām, globālu līdzekļu pārdali un naudas plūsmu prioritātēm, bet galvenokārt – aizspriedumiem un uzskatu, ka nabadzīgi cilvēki gluži vienkārši ir mazāk vērti.

Pēc Pasaules veselības organizācijas aplēsēm, 2016. gadā ar tuberkulozi slimoja apmēram 10,4 miljoni iedzīvotāju visā pasaulē. No tuberkulozes, kas ir ārstējama slimība, mira apmēram 1,7 miljoni iedzīvotāju – 95% šo iedzīvotāju dzīvo zemu vai vidēju ienākumu valstīs. [3] Tātad tuberkuloze ir izteikta biosociāla slimība jeb sociālās nevienlīdzības bioloģiska izpausme. Sociālās nevienlīdzības galvenais cēlonis ir nabadzība [4], kas rada daudzus grūti pārvaramus šķēršļus kvalitatīvai veselības aprūpei. Nespēja iegādāties pārmērīgi augstas un reģioniem nepielāgotas cenas medikamentus, kas bieži nozīmē neadekvātu ārstēšanas kursu, tuberkulozes gadījumā izraisot smagus lietoto zāļu blakusefektus, multirezistentas tuberkulozes gadījumu strauju pieaugšanu un nāvi, ir tikai viens no daudzajiem šķēršļiem. Tāpat nabadzība saistāma ar cilvēkus ierobežojošiem apstākļiem nonākt veselības aprūpes iestādē – cik garš ceļš jāveic indivīdam līdz poliklīnikai vai slimnīcai; cik mēnešu vai gadu ilgas rindas ir jāizstāv, lai saņemtu bezmaksas aprūpi; cik daudzas stundas ir jāpavada ceļā un uzgaidāmajā telpā, un, galu galā, cik izmaksā ceļš un iespēja, ja vispār tāda pastāv, dabūt no darba brīvu dienu? Fārmers un kolēģi to daļēji risināja ar tā saucamās kopienas tipa aprūpi ("community care"): pievedot medikamentus un aprūpi maksimāli tuvu klāt slimniekiem (jā, arī tuberkulozes gadījumā atsakoties no slimnieku izolācijas [5]).

Latvijā 2017. gadā tika reģistrēti 483 pirmreizēji tuberkulozes saslimšanas gadījumi [6], vairums saslimušo ir vīrieši. Lai arī Latvijā aizvien ir trešais augstākais tuberkulozes gadījumu skaits Eiropas Savienībā aiz Rumānijas un Lietuvas, izceļoties arī ar augstu cilvēku skaitu, kas ir gan HIV, gan tuberkulozes inficēti, šis skaits ar katru gadu sarūk. Tuberkulozes ārstēšana Latvijā ir bez maksas, un, atšķirībā no Haiti un citām tā saucamajām attīstības valstīm, šeit ir pieejami jaunākie medikamenti, kas nodrošina arī visnotaļ sekmīgu multirezistentās tuberkulozes formas ārstēšanu. Bezmaksas tuberkulozes ārstēšana paredzēta arī pēc jaunā veselības aprūpes modeļa, jo tā rada apdraudējumu sabiedrībai. Tomēr ne velti kā piemēru veselības aprūpes principiem esmu izvēlējusies šo it kā ar Latviju tik nesaistīto Haiti gadījumu. Veselības ministrijas plānotās veselības aprūpes reforma stipri vien līdzinās tam, pret ko Fārmers un kolēģi tik ilgus gadus cīnās vairākās valstīs un ko neskaitāmi medicīnas antropologi ir aprakstījuši savās ļoti skaudrajās etnogrāfijās. Šī reforma ir balstīta vairākos diemžēl ļoti izplatītos un savstarpēji saistītos pieņēmumos, no kuriem pirmais ir šāds: visiem cilvēkiem nav vienlīdzīgas tiesības uz veselības aprūpi. No tā izriet, ka cilvēkiem nav vienlīdzīgas tiesības uz dzīvību. Šie pieņēmumi ir pretēji principiem, kurus medicīnas ētikas nodarbībās topošajiem mediķiem māca jau pašā sākumā: cilvēka tiesības uz dzīvību, kas aprakstītas arī ANO Vispārējā cilvēktiesību deklarācijas 3. pantā, nav un nedrīkst būt saistāmas ar utilitāriem vai sociāliem aprēķiniem (cik daudz cilvēks ir ieguldījis sabiedrībā ekonomiski vai sociāli?) vai gluži personiskiem uzskatiem par otra dzīves vērtību (vai tā gadījumā nav izniekota dzīve?). Starp cilvēka dzīvības vērtību un dzīves vērtību nav liekama ne vienādības zīme, ne arī pirmā ir pakļauta otrajai. Diemžēl šo principu neievērošana ir pārāk izplatīta, un paredzētā veselības reforma vēl vairāk nošķirs "vērtīgākos" no "mazāk vērtīgajiem" un vēl vairāk apgrūtinās pieeju veselības aprūpei.

Nesenā neformālā sarunā ārste infektoloģe, antropoloģe un ilggadēja "Partners in Health" darbiniece Dženifera Furina minēja pārlieku daudzus sāpīgus piemērus ar dažnedažādiem attaisnojumiem par to, kāpēc nabadzīgajiem iedzīvotājiem nav iespējama viena vai otra veselības aprūpes nodrošināšana. Pirmais iemesls vienmēr ir trūkstošie līdzekļi. Citreiz multirezistentās tuberkulozes medikamenti esot "jātaupa" (baltajiem cilvēkiem Amerikā un Eiropā). Taču viens no izplatītākajiem argumentiem ir pacientu vainošana jeb pacientu "nepiemērotība" un "neatbilstība" ārstēšanas procesam, nereti tiek minēti tikpat absurdi apgalvojumi, ka konkrētiem cilvēkiem (nabadzīgiem, neizglītotiem, no narkotikām atkarīgiem utt.) nevar dot labākus (dārgākus) medikamentus, jo a) viņi, visticamāk, vienā brīdī pārtrauks ārstēšanu un līdzekļi, zāles un laiks būs iztērēti velti, b) viņi nepazīst vai nelieto pulksteni, lai ieņemtu zāles vajadzīgajā laikā (tika attiecināts uz "nerietumu" kultūru t.s. attīstības valstu iedzīvotājiem, lieku reizi pastiprinot nošķīrumu starp "mēs" un "viņi").

Pols Fārmers šajā nabadzīgo pacientu vainošanā ir iemetis akmeni arī pašu antropologu dārziņā. [7] Viņaprāt, pārāk ilgu laiku "vecā kaluma" medicīnas antropologi, kas strādājuši bada un vardarbības skartajos reģionos un šķetinājuši jautājumus par dažādu slimību izplatību un dominanci, ir koncentrējušies uz atbilžu meklēšanu šo cilvēku kultūrā, pašiem sevi nostatot vienlīdzīgā pozīcijā ar pētījuma lauka subjektiem. Fārmers uzsver, ka tādējādi arī antropologi, kuriem ilgu laiku ir mācīts meklēt atbildes "kultūrā", nav spējuši ieraudzīt "lielo bildi": pirmkārt, ka nabadzība ir strukturāla vardarbība un, otrkārt, ka nabadzība (nevis specifiska kultūra) ir galvenais iemesls, kas nosaka atsevišķu (bieži infekcijas) slimību izplatību un saslimšanas iespējas un kas ierobežo cilvēka iespējas saņemt vienlīdzīgu pieeju kvalitatīvai veselības aprūpei. To sakot, nevienā brīdī netiek atmesta indivīda atbildība par savu veselību, bet cilvēciski skaidrota nacionāla mēroga vai personiski piedzīvotas nabadzības un vardarbības ietekme uz cilvēka pašnoteikšanos. Tas liek arī pārskatīt, kā mēs kaut vai Latvijā raugāmies uz narkoloģiskajiem pacientiem, kas nākuši no nabadzīgām un, iespējams, destruktīvām ģimenēm.

Arī Latvijas gadījumā, izskatās, visi cilvēki nav pelnījuši piekļuvi ārstēšanai ārpus valsts apmaksātās medicīniskās palīdzības minimuma [8], jo viņi, esot pārāk nabadzīgi vai kā citādi margināli un nevērtīgi, nav izpildījuši utilitārus pilsoņa pienākumus, kā dēļ viņiem nepienākas "labajiem pilsoņiem" pietaupītais pilnais valsts apmaksāto medicīnisko pakalpojumu klāsts. Tādējādi utilitārs dzīves novērtējums aizvien ir ļoti dominējošs princips veselības aprūpes veidošanā. Tas diemžēl nozīmēs daudzu cilvēku veselības pasliktināšanos un mirstības pieaugumu.

Par galveno laikus nediagnosticētu un ielaistu slimību cēloni būtu jāuzskata nevis nezināšana, bailes vai izvēle neiet pie ārsta, bet gan ierobežotas iespējas tikt pie ārsta un ne vien uzsākt, bet arī pabeigt ārstēšanu. Arī šī brīža Latvijas veselības sistēmā iespēja būt "labam pacientam" – tādam, kurš vai nu ir spējīgs apmaksāt medicīnas pakalpojumus un rindā ilgi negaidīt, vai arī ir pacietīgi sagaidījis savu rindu vairāku mēnešu vai gadu garumā, var atļauties mērot lielu attālumu līdz vajadzīgajām veselības aprūpes iestādēm, pārāk arī neiebilstot pret nerunīgiem ārstiem, – ir tikai daļai pacientu. Daudzi rindas nesagaida. Daudziem šajā ilgajā gaidīšanas laikā kaites progresē, un, jo ielaistāka slimība, jo grūtāk būt "labam pacientam". Daudzi nevar turpināt (pienācīgu) ārstēšanu, jo nespēj izturēt finansiālo slogu vai viņiem ir nepietiekams sociālais atbalsts. Citiem vārdiem sakot, jo vairāk cilvēks ir pakļauts ārējiem, ierobežojošiem apstākļiem, kas samazina viņa kontroli pār izvēlēm, jo mazākas ir cilvēka izredzes uzsākt savlaicīgu ārstēšanos un to arī sekmīgi pabeigt. "Slikts pacients" nereti ir nabadzīgs pacients – gan infekciju slimību skartajā Haiti, gan Latvijā. Latvijā pagaidām nedominē viena izteikti biosociāla slimība, taču, ierobežojot vārīgākā sabiedrības slāņa piekļuvi veselības aprūpei, tiek kultivēta iespēja tādām attīstīties, stimulēta vēl lielāka sociālā noslāņošanās un gluži vienkārši veicināta mirstība.

 

[1] Behar, Ruth. 1996. The Vulnerable Observer: Anthropology That Breaks Your Heart. Boston: Beacon Press.

[2] Pavisam īsu un savā ziņā vienkāršotu ieskatu "Partners in Health" ilglaicīgā darbībā var gūt 2017. gadā iznākušajā dokumentālajā filmā "Bending the Arc".

[3] Pasaules veselības organizācija: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis.

[4] Nabadzību papildina rasisms, dzimumu nevienlīdzība, aizspriedumi un jebkāda veida diskriminācija.

[5] Savukārt Lielbritānijā tika realizēts projekts, kurā tuberkulozes slimnieki uzraugošajam medicīnas personālam par zāļu lietošanu "atskaitījās" ar mobilās aplikācijas starpniecību, tādējādi atsakoties no klātienes uzraudzības: https://www.herc.ac.uk/case_studies/worlds-first-smartphone-video-app-support-patients-complete-tuberculosis-treatment/.

[6] Slimību profilakses un kontroles centrs: https://www.spkc.gov.lv/lv/statistika-un-petijumi/infekcijas-slimibas/datu-vizualizacija/tuberkuloze.

[7] Farmer, Paul. 2001. Infections and Inequalities: The Modern Plagues. Berkeley: University of California Press.

[8] Valsts apmaksātajā medicīniskās palīdzības minimumā, kuru saņems visi iedzīvotāji neatkarīgi no veikto sociālo iemaksu apmēra, ietilps neatliekamā palīdzība, dzemdību palīdzība, ģimenes ārsta pakalpojumi, kā arī ārstēšanai paredzētās zāles un medicīniskās ierīces, kas tiek kompensētas no valsts budžeta.

Anna Žabicka

Anna Žabicka ir sociālantropoloģe. Galvenās intereses ir fiziskās un garīgās veselības, medicīnas un nāves antropoloģija. Patīk staigāt pa kapiem, jo tur apslēpta vēsture par cilvēkiem, kuri nav iekļa...

autora profils...

Patika šī publikācija? Atbalsti interneta žurnālu “Satori” un ziedo tā darbībai!

SAISTĪTI RAKSTI

Ko iesakām šodien?
Ko iesakām šodien?
Satori

PIESAKIES SATORI JAUNUMIEM!



Satori

Pievienojies Satori - interesantākajam interneta žurnālam pasaulē.

Satori
Satori
Ielogojies
Komentē
1